Guía de actuación y abordaje frente a intoxicación por dióxido de cloro/clorito de sodio, a partir de la experiencia de los CIAT de América Latina / Guidelines for action and approach to chlorine dioxide/sodium chlorite poisoning based on the experience of the CIATs in Latin America

Resumen El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud, declaró la pandemia a nivel mundial por la COVID-19. Ante este escenario, los centros de información y asesoramiento toxicológico (CIAT) de América Latina comenzaron a recibir consultas por exposición/intoxicación a dióxido de cloro/clorito de sodio y sus compuestos relacionados, por desvío de uso, destinado a la prevención y/o tratamiento de la COVID-19 sin aval científico alguno ni contar con registro sanitario para ese fin. A través de la Red de Toxicología de América Latina y el Caribe (RETOXLAC), se comprobó que no eran hechos aislados, sino que se estaba produ ciendo el mismo fenómeno en toda la región y que existían antecedentes de intoxicaciones con dichos productos y alertas desde hace más de una década, con indicaciones no aprobadas, para el tratamiento de distintas patologías como SIDA, cáncer, esclerosis lateral amiotrófica ELA, malaria, autismo, entre otras, sin evidencia. Ante esta realidad, los CIAT presentan una revisión de los signos y síntomas observados según la vía de ingreso, basados en la comunicación de riesgo en salud; proponiéndose pruebas de apoyo al diagnóstico, algoritmo de tratamiento para las intoxicaciones y modelo de ficha clínica para la vigilancia epidemiológica de los casos atendidos. Recomendamos a las autoridades y organismos responsables, reforzar las acciones tendientes a la vigilancia, control y prevención de este tipo de intoxicaciones, producto del mal uso de un desinfectante no autorizado para fines terapéuticos/médicos.

Abstract On March 11th, 2020, the World Health Organization declared a global pandemic due to COVID-19. Faced with this sce- nario, the Poison Control Centers (CIATs for its initials in spanish) in Latin America began to receive consultations for exposure/poi- soning to chlorine dioxide/sodium chlorite and its related compounds for their use aimed to prevent or treat COVID-19 without any scientific endorsement or having a sanitary registry for that purpose. It was found through the Toxicology Network of Latin America and the Caribbean (RETOXLAC) that they were not isolated events but rather that the same phenomenon was occurring throughout the region and that there has been a history of poisoning and alerts with these products for more than a decade with unapproved indications for the treatment of different pathologies such as AIDS, cancer, amyotrophic lateral sclerosis (ALS), malaria, autism, among others, without evidence. In the light of this situation, the CIATs present a review of the signs and symptoms observed ac- cording to the route of exposure based on health risk communication; proposing tests to support the diagnosis, an algorithm for poisoning treatment, and a model of a clinical record for the epidemiological surveillance of the assisted cases. We recommend to the authorities and responsible organisms reinforce the actions aimed at surveillance, control, and prevention of this type of poisoning due to the misuse of an unauthorized disinfectant for therapeutic or medical purposes.

Control y prevención de los accidentes causados por Tityus trivittatus (Scorpiones: Buthidae) / Control and prevention of accidents caused by Tityus trivittatus (Scorpiones: Buthidae)

Resumen Las picaduras por alacranes pueden producir cuadros de intoxicación aguda y conducir a la muerte por falla cardíaca y distrés respiratorio, siendo la población pediátrica la de mayor riesgo, tanto en Argentina como en el resto del mundo. Muchasde las especies de escorpiones en el mundo son sinantrópicas, y en Argentina, las que se han relacionado con muertes, comoTityus trivittatus y Tityus confluens, poseen esas características. La sinantropía, aumenta la posibilidad de contacto humano -escorpión y por lo tanto la ocurrencia de accidentes, por lo que las medidas de prevención en este caso, deben tomarse no soloconductualmente sino ambientalmente para evitar ese contacto. Las características biológicas de los escorpiones del géneroTityus dificultan las labores de prevención. Muchas son las herramientas para disminuir el contacto con los escorpiones y de esamanera prevenir los accidentes como los controles químicos, biológicos y ambientales, así como la búsqueda y eliminación deescorpiones. Sin embargo, no todas son efectivas si no son aplicadas racionalmente y si no son combinadas. En ocasiones lamala planificación o uso de las diferentes medidas para el combate de escorpiones pueden ser contraproducentes y no solo serinefectivas sino aumentar la probabilidad de ocurrencia de accidentes. En esta revisión se exponen los diferentes métodos deprevención del escorpionismo, con especial referencia a las especies de Tityus de Argentina.

Abstract Scorpion stings may produce acute envenoming and lead to death from heart failure and respiratory distress, being the pediatric population that with the highest risk of severe envenomation and death, in Argentina as in the rest of the world. Manyof the scorpion species in the world are synanthropic, including Tityus trivittatus and Tityus confluens, which are responsible forhuman deaths in Argentina. Synanthropy increases the possibility of human-scorpion contact and therefore the occurrence ofaccidents, so preventive measures to avoid the contact must be taken not only behaviorally but environmentally. The biologi-cal characteristics of scorpions of the genus Tityus make prevention of the contact with humans rather difficult. There are manychemical, biological and environmental tools to reduce the possibility of contact between humans and scorpions. However, notall these measures are effective if they are not rationally applied and if these are not combined. Sometimes the poor planningor use of different measures to control scorpions' population can be counterproductive and not only ineffective, increasing theprobability of accidents. In this review, we discuss the different methods of prevention and combat of scorpionism, with specialreference to the prevention of accidents with Tityus species from Argentina.

Ceguera y trastornos neurológicos por monóxido de carbono: tratamiento efectivo con oxígeno hiperbárico en dos pacientes pediátricos / Blindness and neurological sequelae following carbon monoxide poisoning: effective treatment with hyperbaric oxygen

Se presentan dos pacientes que desarrollaron deterioro visual debido a una intoxicación por monóxido de carbono. Ellos fueron tratados con oxígeno hiperbárico y recuperaron no solo su visión, sino que, además, mejoraron su signo-sintomatología neurológica. Se cree que la implementación de oxígeno hiperbárico, incluso en un período tardío, será efectiva para revertir las secuelas neurológicas.

We present two patients who developed visual deterioration due to carbon monoxide poisoning. They were treated with hyperbaric oxygen and recovered not only their vision but also they improved neurological signs and symptoms. We believe that implementation of hyperbaric oxygen, even in a late period of time will be effective in reversing neurological sequela

[Blindness and neurological sequelae following carbon monoxide poisoning: effective treatment with hyperbaric oxygen]. / Ceguera y trastornos neurológicos por monóxido de carbono: tratamiento efectivo con oxígeno hiperbárico en dos pacientes pediátricos.

We present two patients who developed visual deterioration due to carbon monoxide poisoning. They were treated with hyperbaric oxygen and recovered not only their vision but also they improved neurological signs and symptoms. We believe that implementation of hyperbaric oxygen, even in a late period of time will be effective in reversing neurological sequelae.

Se presentan dos pacientes que desarrollaron deterioro visual debido a una intoxicación por monóxido de carbono. Ellos fueron tratados con oxígeno hiperbárico y recuperaron no solo su visión, sino que, además, mejoraron su signo-sintomatología neurológica. Se cree que la implementación de oxígeno hiperbárico, incluso en un período tardío, será efectiva para revertir las secuelas neurológicas.

Expansión de la distribución de escorpiones del género Tityus C. L. Koch 1836 en Argentina: Implicancias sanitarias / Expansion of the distribution of scorpions of the genus Tityus C. L. Koch 1836 in Argentina: Implications in public health

Se ha observado la presencia de especies de Tityus en diferentes regiones del país, en las cuales su presencia no había sido comunicada previamente: 1- Tityus bahiensis en las provincias de Entre Ríos y Buenos Aires, en esta última en la localidad de Lanús y en San Clemente del Tuyú, y 2- Tityus confluens en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y en la provincia de Buenos Aires en las localidades de Pilar, La Plata, Mar del Plata y Bahía Blanca. Estos hallazgos modifican el mapa de la distribución de escorpiones de importancia sanitaria en Argentina por lo que ante la picadura de escorpiones deben considerarse estos nuevos hallazgos. Esto es especialmente importante en el ámbito de la CABA y la provincia de Buenos Aires, en donde la enorme mayoría de los accidentes por escorpiones han sido causados por T. trivittatus y en donde ahora, al menos en algunas de sus regiones se pueden encontrar T. confluens y T. bahiensis. Se discuten posibles razones de esta nueva distribución así como la ocurrencia de accidentes graves en zonas donde no ocurrían históricamente y de sus posibles causas. En base a los casos graves producidos en los últimos tiempos y a este nuevo mapa de distribución, se hace énfasis en la necesidad de capacitación al personal de salud en general y de los médicos de guardia y terapistas en particular, para tratar adecuadamente los accidentes por escorpiones.

Several species of Tityus have been described in regions of Argentina where their presence had not been previously described. These are: 1- Tityus bahiensis in the provinces of Entre Ríos and Buenos Aires (in the localities of Lanús and San Clemente del Tuyú), and 2- Tityus confluens in the city of Buenos Aires and in the province of Buenos Aires in the localities of Pilar, La Plata, Mar del Plata and Bahía Blanca. These findings modify the distribution map of scorpions of sanitary importance in Argentina, reason for which this new distribution must be considered when facing a scorpion sting. This is especially important in the city of Buenos Aires and the province of Buenos Aires, where most of the accidents by scorpions are caused by Tityus trivittatus, and where at least in some of their regions, T. confluens or T. bahiensis can be found at present. The possible reasons of this new distribution, as well as the possible causes for the occurrence of severe envenomations in regions where these were not observed historically, are discussed. Based on the severe envenomations observed and on this new distribution map, emphasis is placed on the need to capacitate health personnel in general and intensivists or critical care physicians in particular to adequately treat scorpion accidents.

Un diagnóstico no pensado: toxicidad serotoninérgica secundaria a interacción medicamentosa. Caso clínico / An unintended diagnosis: Serotonergic toxicity secondary to drug interactions. Case reports

La toxicidad serotoninérgica es un trastorno con potencial riesgo de vida asociado con un incremento de la actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central. Se observa con el uso terapéutico o sobredosis intencional de medicamentos e interacciones inadvertidas (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-isoniacida). Aunque esta patología está incrementándose, todavía no es bien reconocida por los médicos y sus manifestaciones pueden ser erróneamente atribuidas a otras causas. El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico, colaborar con el diagnóstico y mejorar el cuidado de estos pacientes.

Serotonin toxicity is a potentially life-threatening condition associated with increased serotonergic activity in the central nervous system. It is seen with therapeutic medication use, intentional self-poisoning and inadvertent interactions (SSRI-isoniazid). Although this pathology is increasingly common, it is not well recognized by physicians and manifestations may be wrongly attributed to another cause. The aim of this paper is to describe the clinical picture of a patient, to collaborate on diagnosis and to improve medical care of these patients.

[An unintended diagnosis: Serotonergic toxicity secondary to drug interactions. Case reports]. / Un diagnóstico no pensado: toxicidad serotoninérgica secundaria a interacción medicamentosa. Caso clínico.

Serotonin toxicity is a potentially life-threatening condition associated with increased serotonergic activity in the central nervous system. It is seen with therapeutic medication use, intentional self-poisoning and inadvertent interactions (SSRI-isoniazid). Although this pathology is increasingly common, it is not well recognized by physicians and manifestations may be wrongly attributed to another cause. The aim of this paper is to describe the clinical picture of a patient, to collaborate on diagnosis and to improve medical care of these patients.

La toxicidad serotoninérgica es un trastorno con potencial riesgo de vida asociado con un incremento de la actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central. Se observa con el uso terapéutico o sobredosis intencional de medicamentos e interacciones inadvertidas (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-isoniacida). Aunque esta patología está incrementándose, todavía no es bien reconocida por los médicos y sus manifestaciones pueden ser erróneamente atribuidas a otras causas. El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico, colaborar con el diagnóstico y mejorar el cuidado de estos pacientes.

Dolor abdominal como presentación por intoxicación por plomo: Caso clínico / Abdominal pain as a presentation by lead poisoning: Case report

La intoxicación aguda por plomo no es una patología que con frecuencia vemos en el consultorio de pediatría. Los síntomas por intoxicación por plomo pueden ser digestivos o neurológicos, y, muchas veces, se puede confundir con otras patologías. De ahí, la importancia de tener presente y pensar en esta patología y, ante la alta sospecha, pedir estudios complementarios que confirmen la intoxicación por plomo. Este es el caso de un niño de 9 años, que consulta por dolor abdominal agudo acompañado de vómitos. Luego de realizar un minucioso examen físico y una detallada anamnesis, se tiene una alta sospecha diagnóstica de intoxicación "aguda" por plomo, motivo por el cual se interna. Después de tomar una muestra venosa para confirmar el nivel de plomo, se realiza un tratamiento con quelante, bajo la supervisión de un especialista en toxicología.

Acute lead poisoning is not a common pathology seen in the pediatrician's office. Lead poisoning symptoms can be digestive or neurological, and they can be confused with other pathologies. That is the reason why it should be considered and, in case of doubt, complementary studies to confirm lead poisoning should be requested. This is the case of a nine-year-old child that comes to the office with a strong abdominal pain and vomiting, and after a close physical examination and a detailed anamnesis, a suspicious diagnosis of "acute" lead poisoning is obtained. Therefore, the infant is hospitalized, and after taking a venous sampling to confirm the lead level, a chelation therapy is performed under the toxicology expert's supervision.

[Abdominal pain as a presentation by lead poisoning. Case report]. / Dolor abdominal como presentación por intoxicación por plomo. Caso clínico.

Acute lead poisoning is not a common pathology seen in the pediatrician's office. Lead poisoning symptoms can be digestive or neurological, and they can be confused with other pathologies. That is the reason why it should be considered and, in case of doubt, complementary studies to confirm lead poisoning should be requested. This is the case of a nine-year-old child that comes to the office with a strong abdominal pain and vomiting, and after a close physical examination and a detailed anamnesis, a suspicious diagnosis of "acute" lead poisoning is obtained. Therefore, the infant is hospitalized, and after taking a venous sampling to confirm the lead level, a chelation therapy is performed under the toxicology expert's supervision.

La intoxicación aguda por plomo no es una patología que con frecuencia vemos en el consultorio de pediatría. Los síntomas por intoxicación por plomo pueden ser digestivos o neurológicos, y, muchas veces, se puede confundir con otras patologías. De ahí, la importancia de tener presente y pensar en esta patología y, ante la alta sospecha, pedir estudios complementarios que confirmen la intoxicación por plomo. Este es el caso de un niño de 9 años, que consulta por dolor abdominal agudo acompañado de vómitos. Luego de realizar un minucioso examen físico y una detallada anamnesis, se tiene una alta sospecha diagnóstica de intoxicación "aguda" por plomo, motivo por el cual se interna. Después de tomar una muestra venosa para confirmar el nivel de plomo, se realiza un tratamiento con quelante, bajo la supervisión de un especialista en toxicología.

Convulsiones por isoniazida: una causa toxicológica a considerar / Isoniazid seizures: A toxicological cause to consider

La neurotoxicidad de la isoniazida (INH) frecuentemente no es tenida en cuenta por el pediatra ante un paciente con un cuadro convulsivo agudo. La INH es uno de los fármacos más indicados en el tratamiento y quimioprofilaxis de la tuberculosis. Habitualmente se la indica al grupo familiar, debido a las características epidemiológicas de esta enfermedad, lo cual permite una amplia disponibilidad en los hogares, pudiendo originar intoxicaciones accidentales o intencionales. La intoxicación severa se caracteriza por un cuadro neurotóxico agudo, expresado en un síndrome convulsivo o coma, que no cede con el tratamiento habitual. Se presenta un caso clínico de una paciente intoxicada grave con isoniazida, habiendo sido la anamnesis dirigida ampliada junto con un diagnóstico precoz y el tratamiento específico con el antídoto, la base fundamental para la evolución favorable de la paciente.

Pediatricians do not usually considered isoniazid (INH) neurotoxicity in cases of patients with severe seizure disorders. INH is one of the most suitable drugs in the treatment and chemoprophylaxis of tuberculosis. It is usually indicated to the family group, due to the epidemiological characteristics of this disease, allowing a wide availability in homes and being able to cause accidental or intentional poisoning. An acute neurotoxic picture, expressed as a convulsive syndrome or coma, which does not improve with the usual treatments, characterized severe intoxication. A case of a patient with severe intoxication with isoniazid is presented. The extended anamnesis, along with an early diagnosis and the specific antidote treatment, set the fundamental basis for the favorable evolution of the patient.

Comprensibilidad de un prospecto de medicamento de venta libre / Comprehensibility of an over-the-counter medicine leaflet

INTRODUCCIÓN: El prospecto que acompaña a los medicamentos de venta libre contiene información importante, que no siempre es comprendida correctamente. OBJETIVOS: Explorar en qué medida se comprende la información incluida en los prospectos de especialidades medicinales de venta libre con paracetamol como principio activo. MÉTODOS: Se realizó un estudio cualitativo, con entrevistas semiestructuradas a 20 adultos a cargo de niños usuarios del medicamento. Se llevó a cabo con un equipo multidisciplinario: dos médicas, una psicóloga, una socióloga y una lingüista. Se utilizó el prospecto de un medicamento con paracetamol destinado a niños mayores de cuatro años. Se analizó cada respuesta como variable dicotómica (sí/no), de acuerdo con la comprensión de la información. Se identificaron las características discursivas de los prospectos y, a partir de ellas, se evaluaron los datos de las entrevistas. RESULTADOS: Ninguno de los entrevistados comprendió la posología, mientras que un 30% tuvo dificultades para entender las contraindicaciones. CONCLUSIONES: Es necesario seguir realizando estudios de comprensibilidad para identificar las dificultades que tienen los usuarios de medicamentos de venta libre para entender los prospecto

INTRODUCTION: Over-the-counter medicine leaflets include important information, which is not alway sunderstood by users. OBJECTIVES: To explore the level of understanding of information stated in over-the-countermedicine leaflets, containing paracetamol as active ingredient. METHODS: A qualitative study was conducted, with semi-structured interviews to 20 adults in charge of children using the medicine. The multidisciplinary team was composed by two physicians, one psychologist, one sociologist and one linguist. It used a leaflet of a medicine containing paracetamol for children older than four years. The study analyzed every response as a yes/no variable according to information comprehension. The leaflet speech features were identified, so as to evaluate the data collected by the interviews. RESULTS: None of the interviewed people understood the dosage, while 30% of them had difficulties regarding contraindications. CONCLUSIONS: It is necessary to perform further comprehensibility studies to identify the difficulties faced by over-the-counter medicine users while reading the leaflets

Comprensibilidad de un prospecto de medicamento de venta libre / Comprehensibility of an over-the-counter medicine leaflet

INTRODUCCION: El prospecto que acompaña a los medicamentos de venta libre contiene información importante, que no siempre es comprendida correctamente. OBJETIVOS: Explorar en qué medida se comprende la información incluida en los prospectos de especialidades medicinales de venta libre con paracetamol como principio activo. METODOS: Se realizó un estudio cualitativo, con entrevistas semiestructuradas a 20 adultos a cargo de niños usuarios del medicamento. Se llevó a cabo con un equipo multidisciplinario: dos médicas, una psicóloga, una socióloga y una ling³ista. Se utilizó el prospecto de un medicamento con paracetamol destinado a niños mayores de cuatro años. Se analizó cada respuesta como variable dicotómica (sí/no), de acuerdo con la comprensión de la información. Se identificaron las características discursivas de los prospectos y, a partir de ellas, se evaluaron los datos de las entrevistas. RESULTADOS: Ninguno de los entrevistados comprendió la posología, mientras que un 30% tuvo dificultades para entender las contraindicaciones. CONCLUSIONES: Es necesario seguir realizando estudios de comprensibilidad para identificar las dificultades que tienen los usuarios de medicamentos de venta libre para entender los prospecto (AU)

INTRODUCTION: Over-the-counter medicine leaflets include important information, which is not alway sunderstood by users. OBJECTIVES: To explore the level of understanding of information stated in over-the-countermedicine leaflets, containing paracetamol as active ingredient. METHODS: A qualitative study was conducted, with semi-structured interviews to 20 adults in charge of children using the medicine. The multidisciplinary team was composed by two physicians, one psychologist, one sociologist and one linguist. It used a leaflet of a medicine containing paracetamol for children older than four years. The study analyzed every response as a yes/no variable according to information comprehension. The leaflet speech features were identified, so as to evaluate the data collected by the interviews. RESULTS: None of the interviewed people understood the dosage, while 30% of them had difficulties regarding contraindications. CONCLUSIONS: It is necessary to perform further comprehensibility studies to identify the difficulties faced by over-the-counter medicine users while reading the leaflets (AU)

Determinación de valores de referencia de colinesterasa plasmática e intraeritrocitaria en niños de una población hospitalaria / Reference values for plasma and erythrocytic cholinesterase activity in children

Introducción. Las colinesterasas plasmática e intraeritrocitaria son enzimas caracterizadas por grandes fluctuaciones interindividuales e intraindividuales,reflejadas en amplios rangos de normalidad. Esto ocasiona dificultades en la interpretación de los resultados,si no se dispone de valores basales previos del paciente. Debido a los escasos datos en la bibliografía y a la ausencia de ellos en el plano nacional, el objetivo fue determinar valores de referencia para las colinesterasas plasmática e intraeritrocitaria en la población que consulta en el Hospital de Niños "Dr.R. Gutiérrez".Población, material y métodos. Se seleccionaron 158 niños y adolescentes que concurrieron al Servicio de Cirugía del Hospital de Niños "Dr. R. Gutiérrez", pararealizar tratamiento quirúrgico electivo y programado.La colinesterasa plasmática se determinó por el método de Knedel y Bottger que utiliza butiriltiocolinacomo sustrato y la acetilcolinesterasa por un métodocinético con acetilcolina como sustrato (método de Ellman), previo lavado y lisado de glóbulos rojos.Resultados. Para la colinesterasa intraeritrocitaria, la mediana fue de 7.823 UI/l de glóbulos rojos; los percentilos 2,5 y 97,5 correspondieron a actividadesde 6.056 y 10.320, respectivamente. Para la colinesterasaplasmática se obtuvo una mediana de 11.591 UI/l y actividades de 7.689 y 15.056 para los percentilos2,5 y 97,5. No se encontró correlación con la edad, ni diferencia significativa entre ambos sexos.Conclusión. Consideramos fundamental determinar valores de referencia en nuestra población para la correcta interpretación de los niveles de acetilcolinesterasa y colinesterasa plasmática en caso de exposición a tóxicos o fármacos que puedan afectar la actividad de estas enzimas o para la detección de variantes atípicas

Determinación de valores de referencia de colinesterasa plasmática e intraeritrocitaria en niños de una población hospitalaria / Reference values for plasma and erythrocytic cholinesterase activity in children

Introducción. Las colinesterasas plasmática e intraeritrocitaria son enzimas caracterizadas por grandes fluctuaciones interindividuales e intraindividuales,reflejadas en amplios rangos de normalidad. Esto ocasiona dificultades en la interpretación de los resultados,si no se dispone de valores basales previos del paciente. Debido a los escasos datos en la bibliografía y a la ausencia de ellos en el plano nacional, el objetivo fue determinar valores de referencia para las colinesterasas plasmática e intraeritrocitaria en la población que consulta en el Hospital de Niños "Dr.R. Gutiérrez".Población, material y métodos. Se seleccionaron 158 niños y adolescentes que concurrieron al Servicio de Cirugía del Hospital de Niños "Dr. R. Gutiérrez", pararealizar tratamiento quirúrgico electivo y programado.La colinesterasa plasmática se determinó por el método de Knedel y Bottger que utiliza butiriltiocolinacomo sustrato y la acetilcolinesterasa por un métodocinético con acetilcolina como sustrato (método de Ellman), previo lavado y lisado de glóbulos rojos.Resultados. Para la colinesterasa intraeritrocitaria, la mediana fue de 7.823 UI/l de glóbulos rojos; los percentilos 2,5 y 97,5 correspondieron a actividadesde 6.056 y 10.320, respectivamente. Para la colinesterasaplasmática se obtuvo una mediana de 11.591 UI/l y actividades de 7.689 y 15.056 para los percentilos2,5 y 97,5. No se encontró correlación con la edad, ni diferencia significativa entre ambos sexos.Conclusión. Consideramos fundamental determinar valores de referencia en nuestra población para la correcta interpretación de los niveles de acetilcolinesterasa y colinesterasa plasmática en caso de exposición a tóxicos o fármacos que puedan afectar la actividad de estas enzimas o para la detección de variantes atípicas(AU)